文章来源:健康时报 2019-11-03 12:08
患者李某，女，12岁，因双下肢运动障碍12年，从宁夏到北京就诊，初诊于北京市某三级甲等知名儿童专科医院（以下简称儿童医院）小儿神经中心——功能神经外科。儿童医院接诊医生诊断患者为“脑瘫”，建议手术治疗改善下肢运动障碍，但告知家属医院安排手术困难，建议转入北京朝阳区某三级综合医院（以下简称医方），接诊医生可到医方处为患者实施手术，并开具便条。
家属携患者持便条在医方顺利入住，术前检查颅脑MRI示：双侧侧脑室脑白质软化灶，腰椎MRI未见明显病变。最终结合患者病史、查体和辅助检查，诊断为痉挛性脑瘫。
后医方为患者实施了“腰骶部脊神经后根选择性部分切断术”，术中探查：部分神经根与硬膜粘连，部分切断腰2-骶2感觉根……手术过程顺利。
术后第一天，被鉴定人自诉左足跟麻木，针刺感较对侧减弱，双下肢体征无明显改善，会阴部左侧针刺感较对侧弱，肛门括约肌力弱；给予营养神经治疗，观察病情变化。
术后一周，患者出现憋尿感及排尿困难等，给予导尿，查尿常规示泌尿系感染，给予抗炎治疗后安排出院。出院后患者症状仍无改善，就诊于多家医院，被诊断为“神经源性膀胱、尿潴留、尿失禁”，治疗后患者排尿功能无明显恢复。
患者家属认为：医方不具备治疗脑瘫的诊疗水平和诊疗条件，违反规定外请医生实施手术，术后没有对患者出现的异常症状作出及时的诊断，也未采取相应的治疗措施，遂将医方诉至法院，要求赔偿各项费用95万余元。
法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，《鉴定意见书》指出医方存在以下过错：
1.患者病史有“大小便失禁”的记载，对此医方没有相关检查和排除诊断，存在不足。
2.医方完善术前准备，向家属交代术中、术后可能出现的并发症及风险，被鉴定人家属同意手术并签字后，在全麻下行腰骶部脊神经后根选择性部分切断术。被鉴定人诊断明确，有手术指证；根据患者术后的临床表现，医方手术过程可能有神经运动支的损伤，医方没有尽到谨慎义务。
3.患者于术后一周接受抗感染治疗，后医方给予出院。出院前医方对于患者的临床表现没有给予相关检查和诊断，亦未告知患者家属，医方存在过错。
4.患者出院后于多家医院就诊，因“神经源性膀胱，双肾积水”行骶神经电刺激电极置入术，术后测试两周无效。现患者自行间断导尿。患者目前的损害后果与医方诊疗行为有一定因果关系，建议为同等因果关系。
最终鉴定结论认定：患者“重度排尿困难伴尿潴留”符合七级伤残，护理期及营养期为24个月，护理人数1人，后续医疗依赖程度、医疗项目及费用建议以实际产生为准。最终，法院判决医方承担50%的责任，赔偿各项费用46.40万余元，承担鉴定费1.63万余元，及案件受理费0.65余万元。
手术导致神经受损都要赔？
笔者所在的医院是一家神经外科比较强大的医院，脑瘫相关手术也是医院的特色之一，有专门的团队只做脑瘫手术，但即使是这样也不能保证所有的患者都能达到满意的预后，毕竟医学从来就没有100%！
不知道从什么时候开始，患方不再能接受手术不成功，不在能接受术后有并发症。而在司法鉴定的时候，也似乎不会评价手术难度、患者个体差异、并发症是否难以避免等因素，只要是手术没有达到最初预期，都可能面临赔偿风险。术前签署的知情同意书，神经损害是一定会存在的，需要告知的事项，可是完全不会成为医方的免责条款。
很多鉴定中心在鉴定中会分析医方过错，例如可能造成神经损害的手术，鉴定专家在分析医方过错时会考虑一些相关因素，比如说医方的等级、医方所处地域的医疗水平、医生的资质、术前评估、术中监测、术中神经保护措施、术后护理等，如果存在违反诊疗常规的情况，或是有其他过错，才可能需要承担赔偿责任。
即使是发生严重的术后并发症，也会分析一下并发症是可以避免的，还是难以避免的。有些手术，特别是涉及神经系统的疾病，手术很难保证精准到只切除需要切除的，而不损伤周围组织，特别是术前伴有组织粘连，需要精细切除外周神经的。
本案中，鉴定专家对于术中损害神经的医疗行为认定为未尽到谨慎义务。从鉴定专家的角度来看，如果谨慎实施手术，就可以避免损伤正常神经组织，会避免各种各样的并发症。此话是否有道理？确实是有道理的，只要谨慎操作确实可能避免一些严重并发症的产生。
但实际情况是，患者存在个体差异，特别是在存在术区术野不佳、粘连较重、解剖存在变异等情况下，即使谨慎操作也可能误伤正常组织。一句“未尽到谨慎义务”就给医方扣上过错的帽子，实在不是很公平。
作为一个内科医生，在看手术的时候感觉和手术图谱、解剖图谱完全不同，神经、血管、肌腱、筋膜组织看来看去都差不多，想要准确切除组织而同时不造成副损伤，感觉真的好难。
如何规避赔偿风险？
本周分享的案例实在是临床上比较常见的病例。
外地患者不远万里来到北京求医，初诊于北京知名三甲医院。如果在这种权威医院手术，如果术后出现并发症，即使导致伤残，可能患方也能认可。但偏偏被接诊医生转诊到下级综合医院，并且该综合医院在儿科、神经外科专业并不是很出名。在手术预后不佳后，患方多有质疑，在后续就诊中难免会听到“如果在别的医院手术结果可能会更好”的评论。于是，猜忌、质疑、诉讼，全来到。
规避风险的措施，在之前的文章中都有提到：
1.术前谨慎评估。该做的检查要完善，鉴别诊断要谨慎，全身脏器都得评估，术区血管神经周围组织解剖结构都显示清楚，制订合理的手术方案。
2.术中谨慎操作。手术怎么安全怎么做，该选择显微手术就选择，不能实施的高难度手术不要轻易尝试。
3.术后密切观察，积极处理异常情况。术后需要仔细查体、密切监测，及时发现异常情况，积极处理。在发现发生并发症后，一定要积极检查、积极治疗，尽量将损害程度降到最低。
4.积极与患方沟通，寻求处理方案。发现并发症后不能藏着掖着，还是应该与患方积极沟通，争取获得理解，毕竟手术不可能都能完美结局，寻求积极处理方案。
在看了最近的这些判例后，笔者有些灰心丧气，很多术后损害的案件被判赔偿的比例都很高，基本都在40%~60%。如此情况下，手术术后预后一旦不理想，医方可能就要面临赔偿，医生就要迎接诉讼。
对于目前的现状，笔者只能送给临床医生一句话——没有金刚钻，别揽瓷器活，量力而行，谨慎执业吧！
