文章来源:健康时报 2021-05-08 16:11
北大三院肿瘤科张煜医生在网上公开了他对上海某位L姓医生的质疑和指责，称其不规范的治疗方案，不仅患者没有得到更好的预后，而且欠了一屁股的债，可谓是人财两空。张煜医生后来又在“丁香园”公开了他的万言书，看了之后让人无限感慨。张医生所说的很多现象在国内其实普遍存在，这是很多有良心的行业内的人都无法否认的事实。而根据我的了解，可以谈谈肿瘤的不规则治疗的一些现象。
01 肿瘤免疫治疗
由于免疫治疗相对毒性反应小，整体治疗效果优于化疗，因此目前在多种治疗中都在广泛使用，药物适应证在不断扩大，药物的种类也不断增多。
但是免疫治疗受到很多因素影响，自身也有一些特殊的不良反应，因此治疗选择要慎重。例如PD-L1抑制剂在同时和既往使用抗菌素的患者中疗效会受到很大影响，这是多项研究所证实的。但是仍有一些医生在没有明确感染的情况下，仍然联合使用抗菌素和免疫抑制剂。这可能是部分患者即使使用昂贵的药物仍没有明显疗效的原因之一。
02 抗血管生成治疗
抗血管生成药物是治疗肺癌常用的药物之一，经常与化疗药物和靶向药物，以及免疫治疗联合使用。但是抗血管生成也会导致高血压、蛋白尿、心功能不全等并发症。某些医生在使用抗血管生成药物时会超量使用，甚至同时全身和局部用药（如胸腔内注射），结果患者出现严重不良反应，导致心功能不全。
03 靶向治疗
靶向治疗的诞生和发展对于肿瘤治疗而言是一个里程碑，很多肿瘤患者因此有机会得到毒副反应不大但是疗效更好的治疗。但是靶向治疗也有其相应的风险，其中EGFR-TKI会诱发间质性肺炎。因此药品说明书和指南都有提到，当新出现两肺弥漫病变，不能排除间质性肺炎的时候应该中止靶向药物的治疗。
但是在临床实践中，笔者就见到多次有些医生在患者出现可疑间质性肺炎以及患者有明显呼吸困难的时候，仍让患者继续服用此类药物，最终导致患者在短期内死亡的案例。
04 对治疗的选择
一方面民众出于对肿瘤的恐惧心理，总是选择积极治疗，但是由于肿瘤的异质性很大，有些肿瘤患者其实最好的选择是不予以干预。例如高龄（80岁以上）的肿瘤患者，由于治疗带来的获益和可能的风险相当，甚至风险更大，这个时候干预要非常慎重。例如笔者曾经遇到一个80岁的肺鳞癌患者，病灶不大，但是由于其长期吸烟，肺功能状态较差，结果在制定放疗计划时由于受凉感冒导致发热气急，而先行抗感染治疗。后来笔者评估患者做放疗可能会引起放射性肺炎，从而加重患者呼吸困难，甚至可能会缩短患者的生命，因此劝阻患者及家属不要放疗。
笔者去年也见过一例60岁肺癌患者，给予了免疫治疗和放射治疗，结果患者在已经出现间质性肺炎的情况以及有呼吸困难的情况下，主管医生没有注意到，继续给患者进行放疗，结果导致病情在短时间内恶化，从治疗开始到死亡只有半年的时间，而这位患者如果不予以任何治疗，其生存期通常也在一年以上。
05 关于基因检测的问题
目前来说对于非小细胞肺癌（主要是腺癌和鳞癌），都主张进行9种基因检测，然后根据突变的基因进行选择是否要用靶向治疗。关于肿瘤化疗敏感性检测的问题，在2006年《新英格兰医学杂志》曾有文章介绍过通过进行肿瘤组织标本的检测来预测对化疗的敏感性，曾经引起大家的关注。但是仅仅几年后，大家发现这种检测对于指导治疗没有临床价值，其准确性很低。因此现在指南已不推荐进行这类的检测。至于一些全基因组测序，通常是一些少见病理类型（如肉瘤样癌）在常规治疗效果极差的情况下可以考虑检测。但现在有些医生却给很多病人普及这样的全套检测。
06 NK细胞治疗
关注这次张陆事件最受人关注的NK细胞治疗的内容，可以说在十多年前这种治疗在国内的确很热门，很多地方都有开展这样的治疗。例如肺癌，不论是早期还是晚期这种治疗都非常热火，但是指南上一直没有推荐过这样的治疗，而且也没有临床研究证明过这种治疗的有效性。2016年魏则西事件后，国内正规医院内部已停止这样的治疗，所以这次陆巍医生推荐病人做NK细胞治疗，很令我惊讶！这也说明在肿瘤治疗领域还有很多灰色地带是我们还没有监管到的地方。
07 肿瘤治疗的目的
其实在肿瘤的治疗过程中，我们经常把治疗的目的搞错了，我们的目的应该让病人在延长生命的同时，活得更有尊严和有质量，同时让他们能够得到负担得起的治疗，尽可能减少患者本人和家属的经济负担。例如有些高龄患者肿瘤属于惰性肿瘤，生长非常缓慢且通常不出现远处转移，那么就不需要过度干预。因为干预未必给患者带来益处，反而可能会带来伤害，因为治疗所带来的不良反应有时候可能还会缩短患者的生命，更不用说有些治疗手段会带来生活质量的下降。
但现在肿瘤成了一个香饽饽，很多医院、很多科室、很多医生都在涉足这一领域，例如光一个肺癌可能就有肿瘤科、胸外科、呼吸科、放疗科、介入科等等相关科室，而现在已经不仅仅是大城市大医院开展肿瘤的治疗，而且很多县级医院也在开展肿瘤的治疗。但是我们缺乏多学科讨论这样的制度来保障肿瘤患者能得到最合适的治疗，不同科室常常从自己的角度去治疗病人。很多时候只要是病人还活着，都会给出治疗方案，而不管是不是符合病人的最大利益。治疗目的变成了治疗本身。
08 肿瘤的循证医学
在中国，循证医学的观念还没有很好的形成，即使在上海这样的大城市，某些医院某些科室治疗不规范的现象也非常严重。很多人要么一边口口声声谈指南，但实际却常常不按指南办事；要么根本不关心指南，而关心自己的利益最大化。
虽然肿瘤治疗领域还存在很多未知的地方，但是肿瘤治疗是很讲究循证医学的，每年肿瘤治疗都有大量的临床研究，经过几十年的努力，我们每年都会更新肿瘤的指南，每年都会有更新的更好的治疗证据补充进去。因此，希望以张陆事件作为契机，首先在肿瘤治疗领域要强化循证治疗的理念和实践。
另外，还要加强肿瘤真实世界的研究，目前我们国家每年的肿瘤发病率很高，每年均有300-400万肿瘤患者，这些肿瘤患者的治疗数据并没有被充分利用起来。国家卫健委要规定每家医院进行网络直报，然后进行数据的研究，从而提升肿瘤治疗的水平。
过度治疗的原因和症结
在医疗行业内，普遍存在过度治疗的情况，其中的原因非常复杂，不能一棍子都打在医疗行业的从业人员上。我分析其中的原因有：
1. 过度追求健康：长期以来，人们闻癌色变，因为只要是癌就恨不得立即治疗，将其摆脱。但是很多肿瘤其实发展非常缓慢，致死率也不高。例如甲状腺癌和前列腺癌，世界各地的报道都发现近20-30年虽然发病率有明显的上升，但是死亡率却保持很低的水平。肺癌的实践中也有不少早期肺癌的患者，可以长期带瘤生存。因此大众应该改变对肿瘤长期以来的固有观念，重新认识肿瘤的异质性，用数据去理解肿瘤治疗，改变过度追求健康的想法。
2. 肿瘤治疗的利益：在肿瘤治疗中，每一种治疗方式都存在着某些的利益，而有些利益巨大诱人，对于其从业者的诱惑力非常强大，如果没有自律和监督，很容易就会为了利益而做出伤害患者的决策。
3. 肿瘤治疗结果的不确定性：虽然肿瘤治疗有指南和循证医学，但是临床实践中仍然存在很多不确定性，例如一些新药目前还没有治疗某一类型肿瘤的适应证，但是在一些探索的过程中，发现其有明显的疗效。那么这个时候如果正好遇到这样的病人，而且病人及家属也愿意去尝试，医生出于帮助病人的想法可能就会超适应证给予治疗。还有些患者可能只需要治疗几个周期就可以了，但是不少医生和家属出于不同的角度（医生觉得继续治疗会有更好疗效，家属觉得给予足够的治疗才能安心），可能会持续给患者相应的治疗。
4. 肿瘤治疗的监管不足：目前在国内肿瘤监管属于空白，我们并没有系统性地跟踪监测肿瘤治疗的医嘱，也没有及时发现不合理的医嘱对当事医生进行质询，让其提供治疗的依据、说明其理由。正因为监管不足，导致肿瘤治疗的随意性很大。
