“医生，病人可能动脉夹层”
文章来源:健康时报
2019-02-20 15:34
作为一名影像科大夫，会遇到很多病人，黑白图像背后隐藏着太多故事，这些故事或危急、或让人啼笑皆非、或使人宽慰……影像科的故事，没有你见不到，只有你想不到。下面讲一下给在影像科给我印象最深的三个故事。
不一样的钙化竟是动脉夹层
“大夫，我爸腰疼！疼的实在受不了，就过来了！”
“疼了大概有多久了？”
“具体我也说不清楚，有20来天了。老人说是之前搬一袋大米，就是一不小心扭到腰了。几年前，骨科大夫就说是腰椎间盘突出，一直没治，现在应该是加重了。”
“患者疼痛时是一阵一阵的疼，还是一直疼，还是运动的时候疼？”
“应该是一动就疼，有的时候是一阵一阵的疼……这个我不是很清楚。”
“患者本人在哪？我想看一下患者本人。”
这是去年接近年关的下午，一位72岁男性患者因腰痛来就诊，急诊大夫开了腰椎间盘CT检查。腰椎间盘CT平扫是CT检查中比较好写的，即使对于初年资的影像诊断医师，十来分钟写一份是丝毫没有问题的，更何况对于我们中级的值班大夫。
患者的腰椎间盘突出不是严重，之所以将患者家属喊来询问病史，是因为看到了腹主动脉血管壁钙化，确切的说是“不一样”血管壁钙化，腹主动脉（双肾下极水平以下）内分隔影伴钙化（如下图）：
正常情况下，老年人血管壁有钙化是再正常不过，但钙化即使再严重，也是呈环形贴着血管壁，上面这样钙化很怪异，分隔伴细条状钙化。如果没有任何症状，可能是正常的；但当有症状时，而且腰痛用正常的腰椎间盘突出难以解释时，不能除外一种相对少见但非常危险的情况——“主动脉夹层”。
当在急诊CT外，看到患者本人时，正在座椅边旁蹲着，后背使劲靠在座椅角上，右手按着后背、咬着牙，额头上稍微有些湿。
“一直疼吗？具体哪一块疼？”
“对，一直…疼…疼，这一片都很疼”，说着指着后背，几乎是双侧髂嵴以上、肋骨以下。“我吃了两片布洛芬，还是……特别疼。”
这个患者的L3-5椎间盘轻度膨出，双侧侧隐窝稍变窄。正常情况，腰椎间盘膨出压迫硬脊膜囊，即使压迫双侧神经根，通常会使双下肢疼痛、活动受限，使患者如此疼痛的，很少见。最后，报告“夹层不除外，建议患者行增强CTA”。
还好，那一下午人不不多，很快开申请单、登记、预约，一小时后做了胸腹盆增强CTA，当看到增强图像时，让我们倒吸一口凉气，约L1椎体水平至左侧髂总动脉夹层。患者紧急住院。
该案例被当成教学的典型案例，之前就有过漏诊夹层而致患者死亡的惨痛代价，当回顾影像学时，还能看出一些端倪。“看见异常，千万不要漏诊”，这是给指导老师我印象最深的一课。
大夫，我的孩子还能要吗？
进入小年后的上午，正常写CT报告，35岁的女性，胸部高分辨CT平扫（含上腹），急诊申请单上写着“低氧血症”。胸部CT显示双肺多发实变影、斑片影，典型的肺部感染；当我看到上腹时，心猛然一震——“妊娠子宫”，已达脐上，孕至少20周以上。
旁边的小超不知何时来了一句“腹腔可见妊娠子宫，这很好写。孩子估计留不下了！”
下午登记台给我打电话，有病人找。出去时心里忐忑不安，“千万别是报告有问题，想过个安生年”。当出去时，中年男性拿着报告单，“报告单上写着你的名字”，我又紧张一些，真害怕是报告问题。“我这里不认识别人，就想咨询您一些问题。”我瞬间安下心来。
“大夫，我的孩子还能要吗？”我看报告单，正是我写的低氧血症的女性。“我们看了好多医生，吃了好多药，喝了好多中药才怀上的。”他说着，几近哭泣。
“在登记时，都能清楚的看到提醒标识：‘孕妇及准备怀孕女性检查前请告知CT检查医师’，如果怀孕了，我们不建议做CT检查。”
“咱们这有没有怀孕做了CT检查，没有问题的？曾经有过这样的例子吗？”
心里马上怂了，与其说怂了，倒不如说不敢说出任何让他抱有希望的话，不知道他们经历了什么，也深知他最想要的答复是“是，孩子可以留下，我见过类似的例子”，谁敢给他这样的承诺？我也只能推诿，“这个问题，你最好问一下妇产科大夫，他们考虑的会多一些。”
他一直忏悔“早知道这么严重，就早点来看了；媳妇怀孕了，不敢轻易吃药，害怕对孩子不好；哪知道会那么严重……”
我忘记了怎么安慰的他，反正给他说了很多话，类似“好好治疗，一定母子平安”，心里却是异常沉重。
虚惊一场的磨玻璃结节
肺内结节总是让非学医者担惊受怕，寝食难安；肺内磨玻璃结节，更是让人闻风丧胆，即使学医者，也还是乖乖密切随诊复查。在年前最后一次巡诊班，我接待过让患者虚惊一场的“磨玻璃结节”。（PS：巡诊，顾名思义，处理正常时间该出但因各种原因未出的报告，当然也会接待一些对报告有疑问、需要解释的患者）。
接近年关时，病人寥寥无几。突然进来一名青年女性，一脸焦虑与愁容，“大夫，您给我看一下我妈的CT，是不是癌症，是不是已经晚期了？”
“我在XX医院检查，写的是“左肺结节”，在咱们医院检查报的是“左肺磨玻璃结节”，我在网上查的是“磨玻璃结节是肺腺癌”，说着把手机拿向我让我看。我瞬间听出了症结所在。
在报告单上查迅速查到患者ID，是胸部CT平扫（含上腹）检查，打开了图像，大致浏览了全层图像，找到了报告标注的左肺结节。一眼看上去，觉得是一个光滑结节，不像是腺癌一样恶性磨玻璃结节。患者只做了肺部CT平扫，肺窗只有5mm，只能在两个层面观察到结节，提供的信息很少。
虽然已有很大把握，很大程度上这不是恶性结节征象，依然担心因CT检查时各种参数设置、不同的算法影响观察，医学很难说有100%，医学领域一切皆有可能。
“你还在其他医院做过检查是吧？老片带了吗？可以前后对比一下老片。”
她迅速拿出了外院的胶片，五天前检查的。在5×7的小格上面，我费力地找到了一个“实性小实点儿”，也就是这次显示的“磨玻璃结节”。两次的检查，更加确定我心里想法。
“不同的人写报告，有一定差别，磨玻璃结节、磨玻璃影不一定都是恶性。我看着这不像恶性的，临床上考虑的会更多，可能还会进行肿瘤标记物的检查。要是肿瘤标记物在正常值以内，就不用担心；有时稍微高出正常值，因为特异性和灵敏度不同，只要不是成倍的高、一般问题不是很大。”
等等，我看到了最后面0.625mm序列的纵隔窗，我调成肺窗，和5mm厚层对准，终于找到了所谓磨玻璃结节的层面，原来是左肺叶间裂胸膜结节样增厚，在厚层上呈现结节。
这不是第一次将胸膜当成肺内结节，如果稍加注意，调一下窗宽窗位，可能就能避免使患者一家人惶惶不可终日，让他们多一些心安。
影像科每天都会上演形形色色的故事，这些故事在学医的我们眼里或许很简单，却是他们对健康的关注、对疾病的担忧的真实反映。
你永远不知道他们为此事经历了什么。当你或多或少知道他们的事情，总给我们以感动，给我们以力量，在工作的道路上更加严谨、认真、一丝不苟。
