文章来源:健康时报 2019-10-20 14:13
近日，江苏省宜兴一位市民反映，9 月 8 日，5 岁的儿子朱某因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到发现时，一整袋「甲硝唑」已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。
10 月 13 日，宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上，涉事医院院方表示，根据专家进行的事故鉴定，院方只承担「轻微责任」，双方并未达成一致性意见。
10 月 14 日，宜兴市卫健委表示，卫健委医政科已就此事介入调查，目前处于医调委层面下的第三方调解，如果家属对调解过程和结果不满意，一方面可申请进行医疗事故责任鉴定，另一方面也可起诉进行医疗损害鉴定。（来源：澎湃新闻）
对于这起对患儿用错药死亡事件，当事医院也发出通报：
输注甘露醇误输甲硝唑，患儿之后死亡，此输错药事件给业内外带来很大的震动。对患儿的不幸死亡，医护人员亦深感惋惜和痛心，当事医院也立即做出了处理和反应，并对两名当班护士做出辞退，对相关人员依法依规做出处理的决定。
前事不忘，后事之师。用错药事件频发，值得基层医护人员深刻自省和反思，并引以为鉴。
用错药事件在基层为什么会频发？
发生用错药事件，原因不外乎以下几种：
1.医护人员责任心欠缺：无论医生护士上班时间就要在岗在位，注意力高度集中，不作与工作无关、分心的事情。
2.核对环节出了问题：患者用药，从下医嘱、取药、配制、用药时的查对到输液巡视等各个环节，都牵涉到核对，核心制度《查对制度》执行有缺陷、不到位，就会引发用错药事件。
3.看似、听似、多规药品的存在：有些瓶装、袋装液体，猛一看上去，不容易区分，有很大的相似之处，如字体一样大小，外观、颜色相同，极易造成拿错药的情况。这就是医护人员要面对的看似药问题。除了看似药，临床还有听似药、多规药品的存在，这些药品易混、难记，使用过程中极易出错。
如何避免用错药事件的发生？
这是每一个每天与患者药物打交道的医生护士，都要面对的现实命题。
※ 一、强化医护人员责任心教育
用错药事件频发，给基层医护人员也敲响了警钟。
医护人员在临床一线，一定要认真履职，严肃认真对待自己的医疗护理工作，确保医疗护理安全和患者用药安全。
※ 二、严格执行《查对制度》
做好用药安全核查，每个环节都不能放过。
患者的药物从药房，到科室，到摆在治疗台上，被配制出来，再输到患者身上，这中间要经历很多道关口。如果这中间有一人严格进行核对，认真执行《查对制度》，就能发现发错药、配错药、用错药！
因此，每个用药环节，从医嘱查对、药房查对、服药、注射、输液查对，各个关口都要严格按照医疗护理核心制度，认真进行查对。
医嘱查对制度
（一）各类医嘱均由两名人员（医生∕护士）进行查对，每日医嘱班班查对。
（二）护士长每周组织医嘱总查对一至两次。
（三）正确执行口头医嘱。抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。
（四）查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给主管医生、护士长。
（五）所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。
药房查对制度
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；
3、查对标签(药袋)与处方内容是否相符；
4、查对药品有无变质，是否超过有效期；
5、查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
服药、注射、输液查对制度
（一）服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。
“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。
“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
1.摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。
2.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。
3.发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
（三）做好相似药管理
1、科室收集、整理出常用的相似药物，包括形似、听似、看似等，制定出相应的管理制度；
2、把相似药物做好分类存放、管理，标示清晰；
3、科会上组织医生护士，专门召开专题会议，为医护人员敲响警钟，引以为戒。
4、 出现相关用错药案例，及时组织学习、借鉴。
总之，用错药事件的发生，固然有药房发错药的问题，更有医护人员的问题，这其中，不仅有查对制度的执行，药品核对问题，更暴露出医务人员对药物相关知识掌握的欠缺，还有听似、看似、相似药的管理问题。作为患者用药的执行者、操作者，一定要为患者把好用药安全关。
