滨州医保支付方式将有变化

4月25日，滨州市深化医疗保障制度改革实施意见新闻发布会召开。大众网·海报新闻记者在发布会上了解到，为着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，2021年4月2日，滨州市委、市政府出台了《关于贯彻落实中发〔2020〕5号文件深化医疗保障制度改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）。《实施意见》中提出，滨州深入推进医保支付方式改革，全面做实普通住院按病种付费，精神病人住院、安宁疗护按床日付费，居民医保门诊统筹按人头付费等多元复合式医保支付方式。

新闻发布会现场

记者了解到，截至2020年底，全市基本医保参保人数383万人，参保覆盖面稳定在97%以上。《实施意见》坚持以人民健康为中心，按照“1+4+2”总体改革框架全面部署医疗保障制度改革工作。其中，“1”是到2025年建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系，到2030年全面建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医保、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

《实施意见》主要内容包括健全完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务6个部分。

完善公平适度的待遇保障机制。明确提出完善基本医疗保险制度、大病保险制度、医疗救助制度；健全重大疫情医疗救治费用保障机制；创新长期护理保险制度，实现职工长期护理保险全覆盖;促进多层次医疗保障体系发展。实施医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。

健全稳健可持续的筹资运行机制。明确提出稳步提高居民基本医保筹资水平；完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制；巩固提高统筹层次；加强医保费征缴和稽核管理；科学编制医保基金收支预算，建立基金预算绩效评价机制，加强形势分析和风险预警。

建立管用高效的医保支付机制。明确提出严格执行国家基本医保药品目录；落实基本医疗保险用药管理暂行办法；将医保定点协议纳入行政协议管理，完善协议管理办法；深入推进医保支付方式改革，全面做实普通住院按病种付费，精神病人住院、安宁疗护按床日付费，居民医保门诊统筹按人头付费等多元复合式医保支付方式，2021年全面推进国家级区域点数法总额预算和按病种分值付费改革试点（简称DIP付费改革），探索DIP付费改革与紧密型医共体总额付费改革衔接办法。

健全严密有力的基金监管机制。明确提出健全医保基金监管执法体系，重点充实执法稽核人员力量，完善医保经办机构内控制度建设。2021年建立信息强制披露制度。医保基金监管方式，全面实行“双随机一公开”监督检查；建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。到2025年基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。

协同推进医药服务供给侧改革。明确提出健全市级集中带量采购和医疗机构自主联合带量采购的分级分类采购机制。到2025年各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。2021年设立市级药械结算中心，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。增强医药服务可及性，落实医保谈判药品使用政策，建立药品处方流转平台，促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，完善符合医疗行业特点的收入分配制度。

优化医疗保障公共管理服务。明确提出加强医保经办服务能力建设。建立全市统一的医保经办管理体系，强化各级医保经办人员配置。2021年二级以上公立医疗机构设立医保服务站，加快推进医保信息化建设，建立兼容高效、便捷安全、数据共享、互联互通的医保信息平台和核心业务网络平台。全面提升医保经办服务水平，加快实现城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”。创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务，加快市级平台建设，推进资源开放，加快数字赋能。持续推进医保治理创新，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

记者提问

刚才发布词中提到要加快健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，请问我们将采取哪些改革措施来完善待遇保障机制？

市医保局党组副书记单丽君

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。《实施意见》强调，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。

下一步，我们将按照党中央、国务院深化医疗保障制度改革决策部署和省委、省政府要求，坚持《实施意见》明确的任务目标，推动多层次医疗保障体系建设。主要有4个方面的考虑。

一是坚持和完善依法覆盖全民的基本医疗保险制度，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，体现多缴多得的原则。

二是改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。建立个人账户家庭共济机制，提高门诊保障水平；进一步完善门诊慢性病保障政策，合理增加门诊慢性病病种，将更多门诊花费较大的慢性病种纳入医保支付。

三是增强医疗救助托底保障，通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施，进一步减轻贫困群众医疗负担。建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算。

四是强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。

记者提问

刚才王局长发布词中提到的医疗保障领域发展不平衡不充分的问题主要体现在哪里？此次深化医疗保障制度改革中，我们的改革方向和标准是什么？

市医保局局长王景军

近年来，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。主要表现：一是制度碎片化。部分政策统筹层次低、口子松，制度衔接不畅。二是待遇不平衡。地区间保障水平层次不够，过度保障与保障不足现象并存。三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分。四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。五是改革不协同。医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。

此次医疗保障制度改革着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，主要遵循五个方面基本原则开展工作：

一是坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

二是坚持稳健持续、防范风险，根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济，防范基金风险。

三是坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距，增强普惠性、基础性、兜底性保障。

四是坚持治理创新、提质增效，发挥市场在资源配置中的决定性作用，不断提高治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

五是坚持系统集成、协同高效，强调增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

记者提问

我们都知道，医疗保障基金是人民群众救命钱、保命钱，我市在基金监管方面都有哪些重点举措来确保医保基金不成为新的“唐僧肉”？

市医保局党组成员田发元

市医疗保障局自成立以来，始终把“加强基金监管、维护基金安全”作为首要任务。5月1日起，中华人民共和国国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行，必将对基金的规范运行，严格监管起到积极作用。下一步我们将重点强化四个方面的工作，以确保医保基金的安全。

一是建立健全基金监管相关制度机制。出台举报奖励政策，明确奖励标准和条件，引导社会大众参与基金监管；制定投诉举报办理规程，规范受理、检查和处理等工作流程和机制，用好用足举报奖励措施；建立飞行检查制度，明确启动条件、检查程序和处理办法，有效打击违法违规行为；购买第三方服务，引入专业技术力量加大基金监督检查工作力度；建立要情报告机制和重大案情曝光台，及时掌握重大案情，推进案情曝光常态化、威慑效应长效化；积极完善医保智能监控系统运用，实施大数据监管，提高监管效能。

二是认真开展医保领域违法违规行为的专项治理工作。创新事前事中+事后监管方式创新，在完善协议管理、智能监管、第三方监管、社会监督等方面进行大胆实践探索，欺诈骗保势头得到有力遏制。2020年定点医疗机构检查覆盖率达100%，暂停医保协议46家，解除协议120家，追回医保基金3970万元，行政处罚3家，限期整改732家，通报批评234家；处理违法违规参保人员15人。

三是加强宣传引导营造良好监管氛围。将每年4月份确定为全市医保基金监管集中宣传月，常态化、长效化开展基金监管政策宣传工作，营造全社会关注、参与、支持基金监管的良好氛围。

四是加强业务培训提高监管能力。4月2日，全市医保基金监管集中宣传月启动仪式在邹平市举行，同时举办《医保基金使用监督管理条例》专题培训班。

总之，我们将不断提升全市基金监管干部的业务能力和工作水平，努力打造一支能战斗、有担当、专业化、规范化的基金监管队伍。

记者提问

自去年来，药品“灵魂砍价”短视频火爆全网，700元心脏支架成为民生热点，集中采购的药品耗材“价格大幅降低”已经深入人心，请问我市药品集中带量采购开展了哪些工作，取得了什么成效？

市医保局党组副书记单丽君

2019年以来，药品和医用耗材集中带量采购制度改革持续深入推进，国家、省、市际联盟集中招采进入常态化，目前，已组织开展了3个批次的国家组织药品集中采购，1个批次的国家组织高值医用耗材集中带量采购，2个批次的省级带量采购，2个批次的市际联盟医用耗材集中带量采购，2020年度节约采购资金1.1余亿元，大幅减轻了群众负担，主要体现在三个方面。

一是突出降价特点，落实国家集采结果。国家集采的3个批次122种药品中标结果落地，平均降价幅度分别为59%、74%、53%，最大降幅达90%；1个批次的耗材招采，主要涉及冠脉支架产品平均降价93%，充分发挥国家集采量大、价低优势，保障中选产品成为患者就医首选。

二是突出覆盖特点，稳定省级集采用量。及时跟进省级组织1次39个品种的招采中标落地，平均降幅67.3%，最大降幅98.6%，体现省级集采覆盖范围，涉及品种基本为医疗机构习惯性用药，可稳定用量，显现用药特点的降价效果。

三是突出使用特点，推进七市招采落地。大力促进七市联盟2次耗材招采落地，涉及吸氧装置、注射器、采血针以及导尿管、导尿包、骨科及透析耗材，其中采血针降幅约为50%，最高降幅达72%；骨科耗材平均降幅67.3%，最高降幅94%；血液透析类平均降幅35.2%，最高降幅66%，维持各地医疗机构的使用习惯，在保障医务人员熟练使用的前提下，招采降价。

下一步我们将重点在做好采购周期结束的续约工作的基础上，积极做好骨科耗材带量采购及第四批国采药品采购工作。积极落实好集中招标采购的医保基金预付和结余留用政策核定工作，促进医疗机构参与集中采购，扩大中标产品使用范围，进一步减轻人民群众看病就医负担。