原新农合先住院后付费 “拎包入住”无一逃费
文章来源:健康时报
2019-01-16 15:02
9月的一天，山西省太原市娄烦县农民张凤玲到太原市妇幼保健院做产前常规检查。车刚进太原市区，张凤玲就肚子疼。“我女儿要提前生了，当时我吓得脑袋发蒙。”张凤玲的母亲刘桂香说，当时她身上就带了几百元检查费，要是住院连交押金都不够。
两人心急火燎地赶到医院后，医生告诉刘桂香不用急，“现在农民患者住院，签个协议就行，不用交押金。”还没等刘桂香反应过来，女儿就通过“绿色通道”被送进了产房。住院几天来，医院对她女儿和刚出生的小外孙照顾得很好，一直没人催她们去缴费。“护士让我们安心住着，出院结算就行。看完病才收钱，这在过去想也不敢想。”刘桂香说。
今年8月1日起，太原在全市160余家定点医疗机构中实施了参加新型农村合作医疗农民享受“先住院后付费”的政策。在省会城市大范围实行先住院后付费的新农合服务模式，这在全国尚无先例。
尽管太原市卫生局局长郝宝清称，“这一举措的目的是让农村急危重症、贫困患者得到及时救治，缓解医患矛盾”，但摸着石头过河的政策难免引起众人担忧：会不会刺激农民住院就医需求？如果新农合资金盘子紧张、甚至崩盘怎么办？如果出现很多赖账、逃账怎么办？出现不诚信的医院套取新农合资金怎么办？出现医院垫付资金不够、压力大怎么办？
实践是回应担忧的最好办法。时至今日，“先住院后付费”已实施两月有余，统计数据显示：截至目前已有超过5000人次享受了“先住院后付费”，但没有出现一例逃费现象。
农民患者“拎包入住”
75岁的张全发来自太原市窊流村，记者见到老张时，他正坐在山西中医学院附属医院肾病科的病床上跟护士聊天。老张患有糖尿病引发的肾病，是科里的老病号，每年都要来住几次院。和以往不同的是，最近两次住院，老张都不用交押金，他风趣地称自己是“拎包入住”，享受了贵宾待遇。
患者因交不起医疗费被中止医疗的事情屡见不鲜，不用交钱就能看病的事确实很少见。让老张得以享受“贵宾待遇”的“先住院后付费”政策详细规定，凡是符合住院直补条件的参合患者，可持本人太原市新农合医疗证（卡）、身份证（或户口本）原件（复印件）等相关证件，与定点医疗机构签订《太原市参合患者“先住院后付费”住院治疗费用结算协议书》后，无需缴纳住院押金，就可直接住院治疗。患者出院时，定点医疗机构即时结报新农合补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。
对于确实难以一次性结清的低保户和特困患者，此项政策规定：可持所在村（居）委会出具的低保或特困证明，经县（市、区）民政部门确认盖章后，与定点医疗机构签订“费用延期（分期）还款协议书”，然后再办理出院手续。这为农村低保、贫困人群提供了方便，让因经济困难而放弃住院治疗的新农合患者能够得到及时有效的救治。
为方便参合患者更好享受此项政策，很多医院大厅开通了绿色通道，设置有“先住院后付费”温馨提示，窗口标识清楚，程序简单明了，只需持入院证在窗口签个协议就可入院。
以患者为本的政策加上贴心的就医措施，“先住院后付费”政策一经推出就深受广大农民的欢迎。
过去农民看病都是小病扛，大病挨，攒够钱才去医院看，往往耽误了治疗。山区农民交费时，颤颤巍巍解开裤腰带，小心翼翼从内裤里往出掏钱，就怕丢了。坐在收费窗口的办公室，太原市解放军二六四医院经管科助理黄荣菊想起这些眼圈发红。她说，现在他们身体不舒服了，可以“先去看病，再慢慢筹钱，普通病症，基本上不到1万元就能解决。现在只有太原市的新农合患者，才能享受这个政策，要是能在全省普及就好了”。
截至8月9日，有712名参合患者享受到“先住院后付费”待遇。截至8月22日，有1763人受益，占同期入院人数的67%，特别是县、乡两级定点医疗机构享受“先住院后付费”人数比例分别为86%、100%。截至9月21日，有3827人享受该项服务，占新农合入院患者总数的69.66%。截至9月28日，共有7312人次参合患者住院，其中5178人次享受了“先住院后付费”，占总人次的70.8%。
有风险就不做那什么事也做不好
实施“先住院后付费”后，是否会刺激农民住院就医需求，如果新农合资金盘子兜不住，甚至出现崩盘风险怎么办？
太原市卫生局统计数据显示，实施“先住院后付费”后的首月，新农合市域内住院4669人次，市、县、乡三级分别为2224人次、2067人次、378人次。与去年同期相比，住院人次增加660人，增长14.14%。
“与去年同期相比住院的人次确实有所增加，增加的原因是多方面的，也是正常的。‘先住院后付费’实施后，并未引起就医人次大幅上涨。”郝宝清说。
在对住院人次统计时调查人员发现，实施“先住院后付费”政策后明显出现了患者就医上移的现象。
数据显示，2012年8月，太原市市、县、乡三级定点医院的人次流向比例分别是47.63%、44.27%、8.10%。与去年同期相比，市、县两级的住院人次流向比例呈现上升趋势，分别增长1.99个百分点、2.91个百分点；乡级下降比较明显，下降4.90个百分点。
分析人员称：“这可能与基本药物制度实施后，乡级住院服务能力有所下降有关。”郝宝清对这一现象并不感到意外，他称，因为新农合在各级医院报销比例的不同，过一段时间后，就医上移现象会随之自动调节，“乡镇卫生院报销100%，县区医院报销80%，市区医院只能报销50%～55%，尽管是后付费，但终归还是要付费的，老百姓会自行选择合适的医疗机构就医。”
住院人次增加和患者就医上移都会增加新农合资金报销的数额，太原市新农合资金的块头能否抵御住呢？
据郝宝清介绍，太原市新农合资金的块头的确不大，“大概在3.3亿到3.5亿元的样子，在全市这么大的范围实行‘先住院后付费’政策，确实要冒一定程度的风险。”
“我是这么想的，干什么都会有一定风险，只是风险大小而已。如果说有风险我们就不去做、不去试，那我们可能什么事情也做不好，跟在别人后面做事永远做不出成绩。”郝宝清说。
为了实时摸底以及时应对，太原市出台了“先住院后付费”日报制度。各医院每天上报农民住院数据，由太原市新型农村合作医疗管理中心进行动态监测。一旦数据有异常，特别是具有苗头性的问题，会及时研究应对方案。
相关监测数据显示，2012年1至8月，太原市新农合统筹基金支出15726.85万元，较去年增加3960.59万元，增长33.66%；统筹基金使用率51.1%，较上年提高0.71个百分点。也就是说，实施“先住院后付费”后，“新农合补偿支出确实有所增加，但整体运行平稳可控”。
以往新农合的报销方式是，农民住院时交钱，然后再拿着相关票据到新农合管理部门报销。而实施“先住院后付费”后，农民看病的医疗费用需要医疗机构先行垫付，这无疑将增加医院的资金压力，有人担心医疗机构会因为资金压力而运行困难。
为了确保服务效果，缓解因医院提前垫资而带来的资金周转问题，太原市改变了新农合资金对医疗机构的支付方式。以往是市级医院三个月支付一次，县级医院一个月支付一次。实行“先住院后付费”政策后，三个月的改为一个月，一个月的改为半个月，根据实际情况，十天也可以支付。
《太原市参合患者“先住院后付费”住院治疗费用结算协议书》规定，若住院治疗费用达到或超过分段结算标准（三级医院10000元，二级医院5000元），患者需按新农合报销比例向院方结算一次，以此来缓解医院的垫付压力及资金风险。
郝宝清认为，卫生行政部门既管理新农合经办机构，又监管着医疗机构，具有“一手托两家”的优势，通过“兼顾”和“统筹”，能够确保医疗机构正常运转和农民利益最大化。
“农民不是刁民”，没人赖账
“先住院后付费”政策实施之初，有人担心如果很多农民患者看完病就溜，出现很多赖账、逃账怎么办？
“这样想法的前提是把农民想象成刁民，其实农民是很质朴的。我在农村生活过，知道农村有农村的传统、规矩，如果村里的大喇叭喊哪家没补住院的钱，左邻右舍都听着呢，欠账的人会感觉很没脸面，如果不是实在拿不出钱，是不会故意拖欠着不交的。”郝宝清说。
在新农合“先住院后付费”服务模式启动会上，郝宝清特别提到这么一句话：“‘先住院后付费’措施体现了卫生系统服务农民、尊重农民、信赖农民的信心和决心。”
这项政策实施两个月来的现实情况如何呢？在享受“先住院后付费”的超过5000人次中，没有出现一例逃费现象。
“这是很多人没有预料到的。我的想法是，如果医院给患者提供了一流的服务、温馨的医疗环境，农民感谢还来不及，怎么好意思赖账呢？”郝宝清认为，农民住院看病拖欠账以前也有，实施“先住院后付费”后，“不会增加坏账赖账，也不可能绝对避免，如果出现了，那就通过法律的途径去追回。”
为了规避风险，太原市卫生局建立了新农合就医信用系统，如果有人恶意逃费，医院可通过暂停其新农合医保、走法律程序等方法进行追查，其家属就医可能也会受到影响。
“先住院后付费”不仅服务了农民患者，也对医院提出了更加严格的要求。据了解，为防止医院套取新农合资金，太原市卫生局对该市的医疗机构提出严格要求，凡是住院的患者一定要符合住院标准，必须住院的才能住院，检查完能走的就不住院。对此，太原市卫生局制定了细则和标准对辖区内医院进行不定期检查。
首先实行的就是“按床日付费”制度。将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算，确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准。按日支付，费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。为避免医院向门诊转嫁费用、不合理缩短患者住院时间以及推诿重症患者的行为，医疗服务监测评价结果，将作为新农合最终支付费用的重要依据。
作为医疗服务的提供者，医院一方面需要直接面对病患，另一方面也受到医保基金的严格监督管理。对于医保病人，医生们要遵守“硬杠杠”，比如住院定额、药占比（山西省卫生厅要求，二级定点医疗机构使用《山西省新型农村合作医疗药品目录》内药品的费用，占使用药品总费用的比例达到90%以上，三级定点医疗机构使用目录内药品的费用，占使用药品总费用的比例达到80%以上，医疗机构非抢救生命使用药品目录以外的药品，要经过患者或家属同意并签字）、住院天数等。
此外，医保中心、新农合管理中心，都与定点医院签订服务协议，若医院超过次均定额的费用，省医保将全额收缴，市医保将按比例扣除，新农合将给予警告，直至取消定点医院资格。
郝宝清认为，“先住院后付费”政策也在倒逼医疗机构提高服务水平，“因为是后交费，医院要是给患者治疗得不够好，或者过度用药过度检查了，那在交费的时候就会出现问题。”
