全球首份正式发表的COVID-19患者的病理报告

　　这篇文章也是全球首份正式发表的COVID-19患者的病理报告，研究团队分析的样本来自于1月27日逝世的一位重症COVID-19患者。他们获得样本的手段与完整尸检不同，而是采用与临床组织活检相似的微创手段（post-mortem biopsy）。

　　此份病理报告意义重大，有助于探究COVID-19的发病机制，并指导临床治疗。此报告提示，COVID-19患者的病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒感染者极为相似。根据肺水肿和肺透明膜形成的病理结果，重症患者应考虑及时、适当地使用糖皮质激素和呼吸机支持，以防止急性呼吸窘迫综合征（ARDS）恶化。

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　　研究背景

　　自2019年12月下旬以来，一种新型冠状病毒疾病（COVID-19）在中国武汉爆发，随后波及全球26个国家和地区。一般来说，COVID-19是一种急性自限性疾病，但其也可能致命，病死率约为2%。重症病例会因大量肺泡损伤和进行性呼吸衰竭而死亡。

　　该研究团队通过尸检获取了一名死于新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的患者的组织样本，以研究新冠肺炎患者的病理特征。研究人员声明，本研究符合国家卫健委的规定和《赫尔辛基宣言》。他们的发现将有助于理解COVID-19的发病机制，并改进该疾病的临床诊治策略。

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　　患者的基本特征

　　该患者为一名50岁男性，于2020年1月21日因发热、畏寒、咳嗽、疲劳和呼吸急促等症状被收治入院。患者曾于1月8日-12日到过武汉，1月14日（发病第1天）出现轻度畏寒、干咳（首发症状），未就诊，继续工作到1月21日（图1）。

　　图1 患者的病程时间表（2020年1月8日-27日）

　　就诊后进行了胸部X光片检查，示双肺多发斑片状阴影。经咽拭子标本核酸检测，1月22日（发病第9天）确诊为COVID-19。

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　　治疗手段

　　确诊后患者立即被安置进隔离病房，通过面罩补氧。给予干扰素α-2b（500万个单位，每日两次，雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦（500mg，每日两次，口服）作为抗病毒治疗，同时联合莫西沙星（0.4 g，每日一次，静脉注射）以预防继发性感染。

　　考虑到患者有严重的呼吸短促和低氧血症，还对其使用了甲泼尼龙（每日两次，每次80mg，静脉注射）用于缓解肺部炎症。患者接受治疗后，体温由39.0℃降至36.4℃。但他的咳嗽、呼吸困难和疲劳症状并没有改善。

　　在发病第12天，胸部X光显示双肺进行性浸润和弥漫性网状阴影。由于患有幽闭恐怖症，患者多次拒绝重症监护病房的呼吸机氧疗；因此，患者改为接受高流量鼻插管（HFNC）氧疗（60%浓度，流速40 L/min）。

　　发病第13天，患者症状仍未改善，但氧饱和度仍高于95%。

　　发病第14天下午，患者的低氧血症和呼吸急促加重。接受HFNC氧疗（100%浓度，流速40 L/min）后，血氧饱和度降至60%，心脏骤停。医生立即使用有创通气、胸腔压迫和肾上腺素注射抢救。不幸的是，抢救失败，患者最终死亡。

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　　患者的病理特征

　　研究人员从患者的肺、肝和心脏组织中取得样本。组织学检查显示双侧弥漫性肺泡损伤伴细胞纤维黏液样渗出物（图2A、B）。右肺组织有明显的肺细胞脱落和透明膜形成，提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS；图2A）。左肺组织显示肺水肿伴透明膜形成，提示早期ARDS（图2B）。

　　图2 SARS-CoV-2致重症肺炎患者的右肺（A）、左肺（B）组织、肝组织（C）、心脏组织（D）的病理表现

　　双侧肺中均可见以淋巴细胞为主的间质单核细胞炎性浸润。肺泡内可见多核合胞体细胞，由于细胞核变大导致非典型增大的肺细胞，嗜两性的细胞质内颗粒和明显的核仁，呈病毒性细胞病变。未发现明显的核内或细胞质内病毒包涵体。

　　COVID-19的病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒感染极为相似。此外，COVID19患者的肝脏组织标本显示中度微血管脂肪变性和轻度肝小叶及汇管区活动性炎症（图2C），提示该损伤可能是由SARS-CoV-2感染或药物性肝损伤引起的。心肌间质中有少量单个核细胞炎性浸润，但没有其他心肌实质损害（图2D）。

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　　其他检测结果

　　研究人员将外周血进行了流式细胞术分析。发现外周血CD4和CD8 T细胞数量明显减少，但这些细胞处于过度激活状态。结果表明，T细胞的过度活化（表现为Th17的增加和CD8 T细胞的高细胞毒性），在一定程度上解释了该患者的严重免疫损伤。

　　胸部X片显示患者肺炎进展迅速，双肺间有一定差异。此外，肝组织表现出中度微血管脂肪变性和轻度小叶活动性炎症，但没有确凿的证据支持SARS-CoV-2感染或药物性肝损伤是其原因。心脏组织未见明显的组织学改变，提示SARS-CoV-2感染可能不直接损害心脏。

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　　研究的临床意义

　　1. 对于重症患者，应考虑使用糖皮质激素及呼吸机支持

　　虽然不建议常规使用糖皮质激素治疗COVID-19，但是根据该患者的肺水肿和肺透明膜形成的病理结果，重症患者应考虑及时、适当地使用糖皮质激素和呼吸机支持，以防止ARDS恶化。

　　2. 淋巴细胞减少是COVID-19患者的常见特征

　　淋巴细胞减少是COVID-19患者的常见特征，可能是与疾病严重程度和死亡率相关的一个关键因素。

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　　结语

　　总之，研究团队从这位重症COVID-19患者中得到的临床特征和病理学发现，不仅可以帮助确定这位患者死因，还为COVID-19的发病机理提供了新的见解，或可帮助医生为类似的重症患者及时制定治疗策略，以减少死亡率。

　　最后，致敬逝者与逝者家属，也感谢研究团队所做的努力。