营造居家医疗环境，家装改造重点在哪里？

美国的医疗环境正在发生剧烈变化。近十年，随着医疗技术进步，医疗保险改革，老龄化加剧以及照护模式的创新，在门诊而非住院接受治疗的患者比例大幅增高。最近，上述因素加速发展，不断拓宽人们对医疗环境的选择，患者可以跳脱出传统的住院部或者门诊部二选一的模式，将诊疗空间转移到家里，在家中接受康复训练，静脉注射治疗，甚至急诊手术。

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居家医疗的优势

对于大部分患者来说，居家空间是比医院更为舒适和方便的就医环境，可以提升患者的自理性，同时规避院内交叉感染的风险。研究显示，居家医疗有患者死亡率低，治疗和恢复期短，患者满意度高，节约成本以及缓解业已饱和的医疗系统的压力等优势。

约翰霍普金斯医院2012年的数据显示，接受同样的治疗，在家中接受治疗的患者平均花费比在医院要低19%。Levine D.M.等研究人员于2018年在General Internal Medicine杂志上发表的文章表明，居家医疗的平均成本比住院治疗低52%，其中急诊手术外加30天术后康复的成本甚至比住院治疗低67%。

在老龄化加剧的背景下，慢性病患者越来越多，如果长期住院治疗，势必让几近饱和的公共医疗系统雪上加霜。同时，很多慢性病患者多为老年人，相当一部分行动不便，居家治疗既方便了患者，又减轻了医疗系统的压力。

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当下面临的挑战

尽管有诸多优势，居家医疗依然面临不少挑战。在美国，提供正式居家医疗服务的医院并不多，到目前位置，大型医疗机构中提供全方位居家医疗服务的只有约翰霍普金斯医院，俄亥俄退伍军人医院（Ohio Veterans Administration Hospital)和新墨西哥长老会医院（Presbyterian Healthcare Services of New Mexico)。一方面，从医疗系统的角度来讲，电子病历并不支持在居家医疗环境中使用，而美国联邦医疗保险也仅支持少部分远程医疗服务。另一方面，普通的居家环境无法满足医疗安全标准和患者需求，改造花费较大，租房的患者甚至无法进行改造。

2016年发表于国际护理学期刊的一篇文章，全面地总结了居家医疗环境给医护、病患和家属带来的挑战。参与居家医疗的医护人员包含医生、护士和护工，他们的工作环境相对非正式，而且缺乏监管。大部分时间，提供居家医疗服务的工作人员独自一人工作，常常面临孤独和意想不到的伤害，其中绝大部分的工作伤害来自转移病人造成的肌肉骨骼损伤，不当的地面材质和室内台阶、楼梯造成的滑倒和绊倒，具有生物危害的医疗垃圾处理不当，以及来自病人和家属的攻击。

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家装改造指南

不难看出，相当一部分挑战是居家的物理环境造成的，如何通过设计和改造家装来辅助居家医疗，让患者的康复环境和医护人员的工作场所都更加方便和安全呢？

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房间布局

合理的房间布局可以让日常活动更为便利、安全，降低在家中受伤和跌倒的风险，对于高龄和行动不便的群体尤其如此。基本的考量包括无障碍坡道、楼梯升降机、辅助患者运动的设施以及医疗器械。在设计和改造时，不仅仅要合理布置这些辅助器械，还要考虑患者和医护人员在使用这些器械的过程中对空间的要求，在走廊、家具周围预留足够移动、转弯和辗转腾挪的空间。

楼梯升降机 ©https://mobilityexpress.com

方便轮椅使用者的厨房灶台

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大部分居家照护者认为，应依据不同照护类型选择合适的空间，卧室适合急性护理，起居室适合慢性病或家庭护理，如普通问诊和量血压，厨房、卫浴和户外庭院则适合康复训练。对于急性护理和需要长期卧床康复的患者，最为合适的空间是距离主要卫浴最近的卧室。同时，居家医疗空间的隐私和隔音也非常关键，在进行诊疗的过程中尽量隔绝来此儿童、宠物和其他噪声的干扰可以让医护人员在手术，检测、化验和记录时更加专注，有助于医护人员和患者之间的交流。

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患者转移器械

和在医院里一样，移动或者转移患者对于医护人员和患者本人都有一定的骨骼肌肉损伤的风险，而在经常需要转移行动不便患者的空间中安装辅助器械可以大大降低此类风险，比如在卧室和卫浴中安装病人升降机、扶手、医用床和升降座椅等。此类器械需要足够的支撑和稳定性，常常需要在天花板或者墙体中预埋足够的结构构件。除此之外，培训医护人员和陪护家属熟练使用器械也同等重要。

家用患者转移器械

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家用患者转移器械

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家具

从床或者座椅上安全地转移行动不便的患者需要家具本身提供足够的支撑性，因此，辅助居家医疗的家具最关键的是安全性和稳定性。依据患者本身的机能可选择普通单人床、电动床或医用液压床，床两侧的空间要足够医护人员活动、操作和诊疗。家庭照护工作者还推荐使用带有脚部支撑的可调节躺椅，站立式座椅，以及自带升降功能的座椅。但是对于有一定行动能力且正在康复的患者而言，过度的辅助反而会阻碍其康复。

可调节单人床

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可调节躺椅 ©https://www.wayfair.com

站靠式座椅 ©https://healthpostures.com

当患者站起、坐下或者在家具周围移动时，能见度也非常重要，因此，家具和周围地面、墙体要有色彩和明暗对比，患者经常使用的家具周围也要保证充足的光线，这对于高龄和视力受损的患者尤为重要，可以大大提升患者的行动力，降低跌倒的风险。

深色躺椅和浅色地面 ©https://www.pinterest.at

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无障碍设施

患者行动性受到损伤后，简单的日常操作对他们而言都可能困难重重，家中是否有无障碍设施会直接决定居家医疗是否可行。出入是台阶还是无障碍坡道，卫浴是否有扶手，淋浴是否有座椅，马桶的高度、灯开关的高度，插座的位置是否方便轮椅使用者等会极大地影响康复患者的日常生活，乃至其对康复的信心。

方便轮椅使用者的插座、开关高度

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存储空间

存储医用仪器、设备、药品、尖锐物品的空间既要便捷又要避开儿童和认知障碍者。研究显示，将个人防护用品放在显眼且方便取用的位置可以大大降低医护人员被感染的风险，同时，家里的整洁程度也和感染率直接相关，过于杂乱无章的居家医疗空间会大大增加医护人员无保护接触血液的风险。曾有护士指出，自己需要先清理患者周围的空间才能找到摆放医用物品的地方，进而护理患者。因此，一个为专用医疗器械或医护流程设置的固定且便捷储存空间可以极大地辅助医护人员和患者，这样的储存空间要尽可能接近其服务的医疗器械或诊疗区域。

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污物处理

大多数居家诊疗都会用到针头、刀片等医用尖锐物品，使用后会接触患者血液，如若处理不当，会造成医护人员和家人感染。一项2009年的研究显示，在美国东北部的9家居家医疗服务机构和2个医护人员工会成员中，15.1%的护士和6.7%的护工无防护接触过患者的血液和其他体液，大部分医护人员说这是他们工作中经常要面对的。接触患者体液是居家医护人员工作中面临的最大的风险，而合理的空间布局可以大大降低此类风险，例如将长期卧床的患者的安置在最靠近卫浴的卧室，方便护理人员即时倾倒和处理患者排泄物，在诊疗空间中设置单独的垃圾筒存放使用过的针头和刀片，避免在混乱的环境中误伤照护者。

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地面

患者在居家治疗的过程中不慎跌倒是非常危险的，不仅不利于康复，甚至会导致死亡。美国住房与城市发展部的一份报告显示，截至到2020年，老年人由于跌倒受伤而造成的花费总计接近600亿美金。超过1/3的65岁以上人士每年跌倒一次，绝大部分的跌倒发生在家里。

大部分关于跌倒的研究专注于通过锻炼身体、增强平衡能力来预防跌倒，却忽视了环境因素。最近，一系列随机对比实验通过分别控制是否安装楼梯扶手、台阶边缘防滑条、和卫浴扶手，是否对地面进行防滑处理，是否固定地毯边缘，是否干预室内亮度等，发现实验组跌倒率比对照组低26%。居家护理人员指出，在家中的跌倒最多发生在厨房中，其次是卫浴。这些空间大都较为狭小、拥挤，地面上经常出现浴毯、吸水垫等，加之水和油污，因此滑倒、绊倒时常发生。采用耐磨损的防滑地面材质，避免使用小块地毯、吸水垫可以大大降低在厨浴空间跌倒的概率。

小块地毯是跌倒的诱发因素

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浴室的高差和吸水垫是跌倒的诱发因素

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对地面铺装的色彩和图案研究显示，图案明显且色彩对比度高的地毯或地砖会让视力受损人士，特别是高龄人士感到晕眩，减慢他们行动的速度，增大绊倒、侧踏、踩空和跌倒的风险。空间中明暗交替的光线在地面上产生的阴影同样会增大跌倒的风险。

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光环境

随着年龄增大，眼睛对光线（尤其是偏冷色调）的捕捉能力逐渐降低，因此充足的室内光线非常重要。同时，瞳孔的调节能力也逐渐变弱，因此要避免不同室内空间之间过大的亮度变化和眩光。有策略的照明设计可以有效地降低各个年龄层的居家康复患者跌倒的风险。患者常常需独自起夜到卫生间，由于暖光不会造成瞳孔扩张，因此，黄色或者红色灯光是好的夜间照明选择。智能传感器可以在患者起夜时立刻照亮从床到卫生间的路径，还可以通过竖向的线状光源照亮家具的边缘和门的边框，以及水平向线状光源照亮床沿，在照明的同时提供导向。

床沿夜灯 ©https://www.hammacher.com

走廊&卫浴夜灯设计 ©https://makelifeclick.com

室内照明设计还会影响生物钟，研究显示，在白天采用短波长高亮度的光源可以让患者的昼夜作息更接近自然节律，提高其夜间睡眠质量，缓解认知症患者的抑郁和焦躁情绪。

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结语

居家医疗有节约开销、降低交叉感染、缩短康复时间、以患者为中心、减轻医疗系统的压力等诸多优势，但是其可行性很大程度受制于居住空间，家装改造是否得当会决定居家医疗是否可行。随着老龄化社会的到来，人们对居家医疗的需求度会越来越高，建设和改造适合居家医疗的住宅需要设计师、建筑师、医疗服务机构、开发商和业主一起推动。

作者简介

About the Author

张歌，武汉大学建筑学学士，宾夕法尼亚大学建筑学硕士，LEED AP BD+C，Perkins Eastman建筑设计师，参与多个位于华盛顿特区和佛罗里达州的养老社区的社区规划与建筑设计。