对于终末期肾病/尿毒症患者，免疫治疗是否有效呢？

泌尿系统是人体重要的功能部分，由于吸烟、饮水太少、有害化学物质的接触等诸多危险因素的存在，泌尿系统也会发生肿瘤性疾病，其中膀胱就是最常见的发病部位之一。在膀胱癌中，又以尿路上皮癌最为多见。

图1. 尿路上皮癌

目前，全身化疗是抑制转移性膀胱癌进一步进展的一线标准治疗手段，但其疗效并不理想，尿路上皮癌患者的中位生存时间约为一年到一年半。这是因为在一线治疗进展后，还没有标准的二线治疗方法。

随着免疫治疗的大显身手，在包括膀胱癌在内的多种类型的实体瘤中，免疫检查点抑制剂（ICI）都表现出了不俗的抗肿瘤效果。在KEYNOTE-012（IB期临床试验）、KEYNOTE-052（II期）、KEYNOTE-045（III期）等临床研究中，帕博利珠单抗（Pembrolizumab，K药）能与全身化疗相比，能更好地延长尿路上皮癌患者的生存期。

然而，为了保证安全性，临床试验阶段一般不会纳入身体状况较差的病例，这包括存在终末期肾病（ESRD）的患者。ESRD是各种慢性肾脏疾病的终末阶段（肾小球滤过率不足15ml/min），就是我们常说的“尿毒症”，这些患者一般需要透析治疗才能将体内毒素有效排出。对于终末期肾病/尿毒症患者，免疫治疗是否有效呢？临床研究者近期通过一则治疗实例，为我们提供了一些证据。

病例

时间追溯到2001年，72岁的刘先生小便时突然出现血尿。他马上到当地的泌尿外科进行了详细的检查，不幸被诊断为膀胱癌，幸运的是当时肿瘤还处于早期阶段（pTa）。随后的几年里，刘先生先后接受过经尿道膀胱肿瘤切除术、卡介苗以及丝裂霉素治疗。

可是肿瘤并没有就此罢休。2018年5月，刘先生不得不接受了双肾切除、膀胱前列腺切除和输尿管切除，所幸还没有出现远处转移。但由于失去了肾脏滤过功能，自此后刘先生开始透析治疗。半年后（2018年12月），刘先生常规检查CT发现肺部多发的、直径不足2cm的“类圆形病灶”，进一步的组织学检查证实了这些“不速之客”是膀胱癌通过血道转移过来的。显然，根治术也没能阻止肿瘤，肿瘤发生了血道扩散。

由于肺部活检转移病灶的样本不足，医生无法准确判断刘先生的肿瘤是否存在高表达的程序性死亡受体配体（PD-L1）。这时，刘先生只能接受一线标准化疗。吉西他滨联合卡铂（GC）化疗五个周期后，复查胸部CT发现刘先生的肺部病灶增大，同时还出现了新病灶，GC方案化疗已经无法控制他的病情。

当时，尿路上皮癌的二线治疗方案并没有形成指南，也就是并没有确证疗效的抗肿瘤方案。由于当时帕博利珠单抗在实体瘤中表现出较好的疗效，医生反复讨论后，建议刘先生使用帕博利珠单抗（200mg，q3w）作为二线治疗方案。2019年10月起，刘先生开始接受这一方案，同时继续接受血液透析治疗。

两个月后，刘先生自我感觉症状好转，胸部CT结果显示肺部的转移瘤明显缩小，疗效达到了部分缓解（PR）。在接受帕博利珠单抗13个月时，刘先生肺部转移灶消失，疗效达到了完全缓解（CR）。治疗过程中，刘先生仅发生了轻度的皮肤反应，抗过敏治疗后痊愈。

小结与启示

在本案例中，患者存在终末期肾病，长期接受透析治疗。一线的标准治疗失败后，采用二线免疫治疗使肺部转移病灶达到了完全缓解。这表明免疫检查点抑制剂用于存在终末期肾病、长期透析的尿路上皮癌患者的二线治疗，是具有潜力的。当然，这些疗效和安全性的数据，还需要基于样本的临床试验作证实。

免疫治疗为包括尿路上皮癌在内的多种实体肿瘤带来了新的治疗选择。从后线到前线，这些新疗法的研究进展，将使肿瘤患者活得更久、活得更好。