“冠脉CT”和冠脉造影的同与不同,该如何选择?临床医生谈谈看法

文章来源:健康时报 2019-11-17 11:36

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病人遇到医生让做冠状动脉造影检查,心里总是有些疑惑,拿不定主意,做是不做呢?还有一些患者,觉得有些胸闷憋气,就想着,要不要做个冠脉CT啊?

毋容置疑,大家的医学知识水平都提高了,对身体的健康也关注得多了。

那我们就来介绍一下这两项检查,这样在需要选择的时候好下决心。

先说共同之处。

冠脉(冠状动脉)CT,应该说是CT冠状动脉造影,或者说冠状动脉CTA,A,是英文Angiography的首字母,代表血管造影(成像)的意思。冠脉做普通的CT看不了什么,一般都是静脉注射造影剂时的CT冠脉检查,所以,一般就说成“冠脉CT”了。CT检查用的是X线。

冠脉造影是要穿刺血管,把导管送到冠状动脉口注射造影剂,在X线下观察血管的病变情况,必要时还要做其他检查治疗的操作。

所以,冠脉CTA和冠状动脉造影都是检查心脏冠状动脉的造影检查,都要照射X线,都要注射碘造影剂,这是共同之处。

那不同之处呢?

首先,一个不用插导管,一个需要插导管,这就有了有创和无创之分。

冠状动脉造影,需要局部麻醉、穿刺皮肤、动脉,插入导管,对人体有创伤,属于微创手术。总体来说,微创手术,创伤小、安全性好,所以冠脉造影的总体安全性也是很好的,出问题的概率一般在千分之一以下。但是,有创伤,有侵入,就会有风险,在开始麻醉到导管插入、造影或者还有其他处理的一系列过程中,都会有发生意外的可能,尽管概率很低。在这一点上,创伤和风险会比冠脉CTA大一些。需要住院,也有些麻烦。

第二,单从造影角度说,冠状动脉造影是检查冠状动脉的“金标准”。冠脉CTA则逊之,检查的准确程度会差一些,因为造影成像的方法不太一样。

冠状动脉造影时,导管是直接插到冠状动脉的开口处的,精准地往里面注射造影剂,所以造影剂会用得少;注射造影剂时,可以直观地看到造影剂怎样流经血管、直到灌注心肌的,也可以看到血管的形态,并且可以从各个不同角度投照,以发现不那么均匀的冠状动脉病变(偏心病变),因为有些病变不从多角度看就显不出来、看不清楚。

冠脉CTA呢?是把心脏的血管一小段一小段(薄扫时就是一小薄片)的成像,然后再组合起来成为一条血管。因为心脏是要不断收缩、舒张的,血管的位置就会变化,所以扫描的时间要和心脏跳动一致(机器控制的)。但是如果心跳太快,机器的速度跟不上;或者心跳不齐,扫描时心跳(心脏的收缩、舒张)的时间段不一样,图像就会出现偏差。所以心跳太快的人不能做(有些人需要检查前服药),心律不齐、早搏多的也不适合做。还有呢,前面说了CT检查是用的是X线,X线看骨骼(骨头)比较好,可是如果血管壁上有钙化影(跟骨头密度接近),就会挡住血管里面的影像。所以,如果血管壁钙化严重,也会影响检查的效果。

其实,冠脉CTA最好的作用不在于诊断,而在于排除。如果冠脉CTA正常,那基本就可以排除冠状动脉粥样硬化性心脏病了。但如果血管钙化明显,就会影响诊断的准确性。

现在随着CT技术发展,检查的精准性也好了,和冠脉造影的结果很接近了。有些时候,冠脉介入(放支架)还可以在前一次冠脉CTA检查的基础上、按照CTA提供的影像直接进行。

第三点,也是最主要的一点,冠脉CTA只能是做检查,冠脉造影时可以同期做其他检查,并且可以做治疗!

比如冠脉造影发现问题后,可以同期进行血管内镜、血管内超声的检查,看血管壁、斑块的情况;可以测定冠脉、心肌血流灌注的情况,判断放支架能不能改善供血等;还可以直接治疗病变,进行球囊扩张、支架植入、钙化斑块的旋磨等等。

另外一个问题,就是关于碘造影剂。除了可能过敏以外,碘造影剂对身体也是有影响的。碘造影剂粘稠,注射后需要从肾脏排泄,少数病人、尤其肾功能已经减低的病人,就有可能出现“造影剂(对比剂)肾病”,也就是一种急性的肾脏损害。所以,从这个角度说,冠脉CTA虽然属于无创,也是可能有损伤的。

如果单纯从造影看,冠脉CTA一次要注射80~100毫升碘造影剂;而冠脉造影,由于是有选择性,所以造影剂还可以用得少。技术熟练的高手,10几毫升、几十毫升造影剂就可以搞定,所以冠脉造影在某种意义上造影剂用得还会少一些。当然,如果治疗起来就可能用得多了。

好了,总结一下:

冠脉造影,有创伤,风险略大,但是微创,总体也很安全。可以动态地、多角度地看冠状动脉、冠脉血流,可以在造影的同期做其他相关检查,更加精准地判断病变情况,是诊断冠状动脉病变的金标准。重要的是,可以同期做治疗!

冠脉CTA,优点是无创伤(非侵入),更安全,无需住院,诊断效能接近冠脉造影,排除病变效果更好一些。但是有所限制,心率快、心律不齐不适合做,冠状动脉钙化、或者还有仪器、图像处理的问题,会影响图像质量;还有就是只能做诊断,不能做治疗。

所以呢,如果考虑是冠心病,而且病变程度比较严重,可能需要处理血管的,那就直接冠状动脉造影。当然急性冠脉综合征、急性心肌梗死更要及时做。

冠脉CTA呢,多是用于那些考虑是冠心病、不太严重,或者做了一些负荷试验(比如运动负荷试验等)还不能确定的患者,或者是不能做负荷试验的可疑患者,还有一些是特殊职业、工作需要排除冠脉病变的人,再有就是冠脉搭桥的患者,要看看血管怎么样,复查用。另外,一种比较特殊的临床情况,就是个别人思虑自已是冠心病无法排解,已成“心病”,必要时只好做一下冠脉CTA以解心结。

关于冠脉CTA,感觉临床上做得多了些。其实,关于冠心病的诊断,临床有很多情况可供分析判断的。应该先分析判断可能性(验前概率)有多大,再考虑做哪些检查辅助诊断。有不少人根据临床表现和检查就不支持冠心病诊断,也去做冠脉CTA,所以检查的阳性率就比较低。还有一些患者,只是为了看看冠脉有没有斑块、或者狭窄20%是不是进展到30%了,也要去做冠脉CTA,反复做,不仅是没有必要,而且是有害了。且不说X线照射,反复注射造影剂也会对肾脏带来损害的。

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