BMJ：狼疮“达标治疗”能达到吗？疾病管理要小心这10大挑战！

　　尽管治疗SLE的药物在不断发展，疾病的预后也有所改善，但是SLE的管理仍然存在挑战。最近，《英国医学杂志》(The BMJ)发表了一篇文章，总结了目前SLE管理上的十大挑战。

　　1 “达标治疗”能达到吗？

　　对临床医生而言，能够及早地发现SLE患者的疾病活动，并确认患者是否真正达到缓解是较大的挑战。2016年，风湿领域的专家就SLE的缓解定义达成共识，确立了SLE患者缓解的三个原则：

　　一，缓解应该是持久的状态（但是在最短持续时间上未达成共识）；

　　二，应使用经过验证的指标；

　　三，区分治疗中的缓解和治疗后的缓解。

　　同时，亚太狼疮协作小组也制定了低疾病活动状态指数。但是，利用低疾病活动状态指数是否可以预测患者的治疗结果，包括损伤、死亡、复发性SLE活动以及与健康相关的生活质量指标等，仍然存在争议。

　　2 能不用或少用糖皮质激素吗？

　　近期一项调查研究显示，平均随访7.26年后，近33%的SLE患者从未停止过糖皮质激素（GC）的使用。目前，SLE患者应用GC面临着三大挑战。

　　第一，是否应降低GC的使用剂量（例如5 mg /天）或使用无GC维持方案仍存在争议；

　　第二，未来，GC的管理将会成为随机对照试验中的关注重点，包括GC的递减方案、GC相关不良事件、GC造成的损害和累积GC剂量等；

　　第三，临床治疗方案中，激素用量应使用更客观的工具来判断，该工具有待开发。

　　3 建立更全面的疾病活动评估工具

　　SLE中疾病活动的概念看似简单，但发生机制复杂。虽然目前已有一些用于评估特定器官或整体疾病活动度的指标，如系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI），大不列颠群岛狼疮评估组指数（BILAG），欧洲统一狼疮损伤指数，狼疮活动测量标准，以及医生对疾病的总体评估（PGA）等。

　　但是临床医生对于疾病的准确判断依然非常困难。未来需要更多客观、可重复性的指标来精准判断患者的疾病，例如新的生物标记物，以及大数据和智能医疗等。

　　4 开发更有效的药物

　　近年来，SLE治疗和预后的研究开始受到人们关注。Aspreva狼疮治疗研究显示，在接受吗替麦考酚酯治疗的患者中，仅56.2％的患者达到主要治疗终点。这说明需要更有效的药物以及新的治疗评估的工具来应对SLE的诊疗。

　　目前，我们应将注意力从是否有有效的新药转移到如何选择最佳的联合治疗策略上，在患者可耐受的基础上做到平衡药物的疗效和副作用。未来还需要加大对生物标志物的研究，从而充分预测药物对治疗的反应。

　　5 从分子和遗传学角度剖析疾病的异质性

　　环境和遗传因素在SLE的发生发展中起到非常重要的作用。SLE存在一定的异质性，大量与遗传性和表达有关的分子机制参与其中。在这一方面，需要相关学者建立亚组分层的优化模型，从而实现SLE患者的个性化用药。

　　6 寻找合适的生物标志物

　　为患者找到合适的治疗方法仍然是SLE面临的重要挑战之一，关键点是如何找到更合适的生物标志物。

　　随着对IL-6、IL-17等促炎因子，以及B细胞活化因子（BAFF）、IL-2等细胞因子的深入探索，研究者认为，这些细胞因子可以通过相应的信号通路参与疾病的发生发展，使得针对这些靶点的药物为个体化治疗提供了可能性。同时，来自非编码RNA的相应的生物标志物也被认为与疾病活动有关。未来，我们需要整合大量患者数据，建立系统化的疾病诊疗方案来确定这些生物标志物是否有效。

　　7 SLE患者生育和怀孕如何管理？

　　由于一些妊娠并发症与SLE活动非常类似，因此SLE的妊娠管理一直是临床面临的巨大挑战。医生需要关注SLE治疗中潜在的致畸性，并重点关注如何改善aPL和/或抗SSA / SSB抗体阳性患者的妊娠结局。

　　8 合并症如何管理？

　　（1）心血管风险

　　研究者认为，用于评估普通人群心血管风险的工具可能会低估SLE患者心血管事件风险。因此，需要更多管理SLE患者心血管风险的循证数据，并制定适合SLE心血管风险评估的数值。

　　（2）预防感染

　　感染是SLE发病和死亡的原因之一，但目前SLE的疫苗接种率仍然很低且疫苗接种策略存在争议。未来需加大疫苗接种覆盖力度，尤其是针对肺炎球菌的疫苗和流感疫苗，并进一步评估和证实SLE的疫苗接种策略。

　　（3）骨质疏松症的治疗

　　骨质疏松症是SLE慢性疼痛和残疾的根源，严重影响SLE患者的生活质量。SLE与较低的骨矿物质密度（BMD）水平密切相关，并且与SLE患者所有部位的骨折风险增加有一定的相关性，尤其是椎骨骨折。临床上，若要降低SLE患者GC使用剂量和持续时长，必须先保证患者摄入足够的钙和维生素D。

　　9 改善治疗网络（患者层面）

　　2005年，法国卫生部发布了首个“罕见病国家计划”，极大地增强了人们对SLE的认识。虽然这一举措大大改善了SLE患者的护理网络，但SLE的治疗和预后仍面临着一些困难，如早期诊断率和诊断准确性方面尚有不足。未来，可以通过发展多学科诊疗、举办科普活动等方式提高全科医生对SLE的认知、促进护理方面指南的推进、加强患者教育、促进诊疗中的医患互动等。

　　10 全方位管理面临的挑战

　　对SLE患者的疲劳管理、维持治疗或戒烟等进行全面管理也是风湿免疫科医生面临的重大挑战。

　　疲劳是一个复杂的多维症状，其管理具有挑战性，未来需要更多的临床试验以评估非药物干预（例如体育锻炼和社会心理支持）对减轻SLE疲劳的影响。

　　在SLE患者中，依从性差的患者比例高达68％，不坚持用药将导致患者预后更差以及疾病发作次数增加。因此，建议医生加强患者教育，以增加治疗的依从性。另外，鼓励SLE患者戒烟、进行体育锻炼也是疾病整体管理中不可忽视的部分。

　　参考资料：10 most important contemporary challenges in the management of SLE，https：//lupus.bmj.com/content/6/1/e000303