为了降低卒中患者的心血管风险,降脂治疗势在必行

　　为了降低卒中患者的心血管风险，降脂治疗势在必行。

　　卒中降脂领域的先驱性研究APARCL Trial的结果告诉我们：与安慰剂相比，在4.9年的随访期间，每天服用80mg阿托伐他汀治疗可使致命性或非致命性中风的发生率降低16％，意味着降低血脂的确能够预防卒中后不良事件的发生。

　　LDL-c≤70mg/dl，患者风险降低23%

　　美国心脏协会和美国中风协会（AHA–ASA）的当前指南建议患者在TIA和动脉粥样硬化导致的缺血性卒中发生后强化降脂，但未规定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）的目标水平。

　　这给临床诊疗带来了一定的困境，到底将患者的血脂控制在哪个范围才能带来获益呢？

　　在近期召开的国际卒中大会（ISC2020）上，来自巴黎大学的Pierre Amarenco教授分享了他们对于卒中后患者LDL-c控制标准的探索成果：将LDL-c控制在70mg/dl相比不严格控制人群（LDL-c控制在90-110mg/dl）显著降低心脑血管事件的发生风险。

　　Pierre Amarenco教授和他的团队分别在法国和韩国建立了自己的研究中心，将2800多名患者均分到LDL-c严格控制组（≤70mg/dl，平均65mg/dl）和宽松控制组（90-110mg/dl，平均96mg/dl），并将缺血性中风复发、心肌梗死、心血管死亡和紧急冠状动脉/劲动脉血运重建设置为主要复合终点。

　　在进行了平均3.5年（法国5.3年、韩国2.0年）的随访之后，严格控制组的终点事件发生率降低了23%（HR=0.77 95%CI 0.61-0.98，P value=0.036）。

　　此外，研究人员将每个终点事件单独统计后发现：

　　严格控制组的脑梗死和急性脑动脉血运重建减少了27％（HR 0.73; 95％CI，0.54-0.99; P=0.046）。

　　脑梗死和卒中减少了28％（HR 0.72 95％CI，0.54-0.98；P=0.023）。

　　遗憾的是如果将法国的研究数据和韩国的研究数据进行单独分析，则发现这种获益在韩国人群中没有体现出来。

　　韩国的严格控制组没有表现出风险降低

　　Pierre Amarenco教授在之后的采访中表示：“韩国人群和法国人群在降脂治疗中没有表现出明显的异质性，在韩国人中没有观察到同样的结果，可能是随访年限不足的原因。”

　　强力降低LDL-c，70mg能成为金标准吗？

　　其实要不要强力降低卒中患者的LDL-c一直是一个饱受争议的话题，一直有学者认为LDL-c浓度过低可能会降低血管弹性，从而增加患者的出血风险。

　　Pierre Amarenco教授则表示自己的研究中并没有观察到颅内出血风险的增加（HR，1.17 95％CI，0.53-2.62；P=0.70），并且在演讲后的提问环节表示，即使患者达不到70mg/dl的标准，也应该将LDL-c控制得越低越好。

　　那么70mg/dl能够作为LDL-c的控制金标准吗？Pierre Amarenco教授在随后的采访中表示LDL-c的控制标准还有待探索，同时他还提醒临床医生，不仅要关注LDL-c的数值，更要关注患者的降脂治疗时长：

　　2017年欧洲动脉粥样硬化学会共识小组的一份声明指出，降脂药物的暴露时间与预后相关。欧洲中风协会和AHA、ASA的指南均建议强化他汀类药物治疗，但目前还没有证据可以确定LDL-c的目标水平。