最新研究揭示儿童单纯性阑尾炎这样治疗更好

　　儿童单纯性阑尾炎抗生素优于手术治疗

　　手术切除是治疗阑尾炎的重要方法，其靠谱性和有效性已经过临床的充分验证，是人们口中常说的“小手术”。但阑尾炎切除术作为一种腹腔内手术，需要全身麻醉，也存在围手术期风险，能有避免手术的简单方法会更好。

　　美国全国儿童医院（Nationwide Children’s Hospital）学者Peter C. Minneci及其团队为了比较使用抗生素治疗和腹腔镜阑尾切除术治疗儿童单纯性阑尾炎的疗效，进行了一项多中心非随机对照干预的前瞻性研究。，结果显示抗生素优于手术治疗。该研究结果于2020年7月27日在线发表在JAMA上。

　　研究人员于2015年5月至2018年10月，在10家儿童医院共纳入了1068名接受治疗的单纯性阑尾炎儿童患者，年龄在7岁至17岁，并随访1年。

　　单纯性阑尾炎患者的纳入标准为：（1）超声、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像证实为单纯性的阑尾炎，阑尾直径不超过1.1cm，且无脓肿、粪便或痰菌；（2）白细胞计数在5000/μL和18000/μL之间；（3）开始使用抗生素前腹痛少于48小时。

　　纳入的患者根据家属及患者的意愿被分为手术治疗组和非手术治疗组。手术治疗组在入院后开始静脉注射抗生素，并在12小时内行紧急腹腔镜阑尾切除术，术后停用抗生素。

　　非手术治疗组在住院后24小时静脉注射抗生素，症状减轻后开始进食，并改用口服抗生素治疗，出院后仍继续服用，以保证静脉注射和口服抗生素达到7天。

　　主要观察和评估2个指标，一是失能天数，指儿童因阑尾炎相关护理而无法参加正常活动的总天数，预期两组差异为5天；二是非手术治疗的成功率，指最初接受非手术治疗且未来1年内无需再接受阑尾切除术者的比例，预期成功率≥70%。

　　1068名患者中，370例（35%）选择了非手术治疗，平均年龄12.3±2.8岁，女孩141例，男孩229例；而698例（65%）选择了手术治疗，平均年龄12.6±2.8岁，女孩262例，男孩436例。

　　两组共计806例接受了完整的随访：非手术组284例（77%），手术组522例（75%）。

　　分析显示，在治疗后的1年随访期内，非手术组患者的治疗成功率为67.1%（96%CI 61.5-72.31，p=0.86）；非手术组患者一年中平均失能天数为6.6，明显少于手术组的10.9天，两组相差4.3天（P＜0.001）。

　　由此可知，在患有单纯性阑尾炎的儿童中，仅使用抗生素的初始非手术治疗策略的成功率为67.1%，与紧急手术相比，一年的失能天数明显减少，差异具有统计学意义。

　　但是，随访的完成度不高，非手术治疗成功率与预先设定的阈值70%比较在统计学上也不显著，并且无法满足预设的5天失能天数差异。

　　需要提醒大家的是，该研究的结果仅对部分患者有效，具体到每个患者治疗方案的选择，应该听取专业医生的建议，谨慎抉择。

　　氨甲环酸不能减少胃肠道出血引起的死亡

　　氨甲环酸（Tranexamic acid，TXA）又名凝血酸、止血酸，具有抗纤维蛋白溶酶、止血等作用，是非常经典的止血药，常被用于胃肠道出血的治疗。

　　胃肠道出血包括上消化道出血和下消化道出血，可由消化性溃疡、食管静脉曲张、恶性肿瘤等多种原因引起，急性、严重者可导致死亡。TXA对胃肠道出血的疗效以及对死亡风险的降低作用一直是临床及科研工作者关心的热点。

　　一项最新的国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验则发现TXA并没有减少胃肠道出血引起的死亡。该研究由伦敦卫生与热带医学学院Ian Roberts教授及其研究组完成，研究结果于2020年6月20日发表在The Lancet杂志上。

　　研究人员于2013年7月4日至2019年6月21日，共招募了年龄超过其所在国家被视为成年人的最低年龄（16岁及以上或18岁及以上），有明显的上消化道或下消化道出血及致死风险，临床医生不确定是否使用TXA的患者12009例，将其随机分为两组，其中5994例接受大剂量24小时输注TXA治疗，6015例接受安慰剂治疗。主要观察患者入组后24小时、5天以及28天内因出血而死亡等情况。

　　首先将1g负荷量的TXA或安慰剂加入100mL生理盐水中，于10分钟内缓慢静脉注射，然后将3g维持剂量的TXA或安慰剂加入1L等张静脉输液用溶液中，以125mg/h的速度注射24小时。

　　除未能完成规定治疗以及脱落、失访的患者，最终TXA组的5956例患者以及安慰剂组的5981例患者完成了相应的治疗及随访，并纳入统计分析。

　　TXA组5956例患者中在入组后24小时、5天以及28天内因出血而死亡的累积病例数分别为124例（2.1%）、222例（3.7%）、253（4.2%）；安慰剂组5981例患者中在入组后24小时、5天以及28天内因出血而死亡的累积病例数分别为120（2.0%）、226（3.8%）、262（4.4%），两组的出血死亡率相似。且两组患者在入组后24小时、5天和28天内发生再出血的比例也相似。

　　在入组后28天内，TXA组全因死亡例数为564例（9.5%），安慰剂组为548例（9.2%），两组患者的全因死亡率没有差异。

　　在入组后28天内，两组总计死亡病例1112例，中位死亡时间为入组后55h，死亡原因及时间如下图所示。

　　这项最新研究是目前针对胃肠道出血最大的随机对照试验之一，没有发现TXA降低胃肠道出血患者死亡风险的证据。

　　但该研究也存在一定的不足，尚不能直接作为临床应用的标准，对于胃肠道出血的患者，TAX的使用还需根据临床实际情况，结合出血部位和出血原因等多种因素综合考虑。

　　牙龈疾病与食管癌、胃癌的发病显著相关

　　口腔微生物群与胃癌、食管癌的发生存在一定联系，但这两种癌症是否与牙龈疾病、牙齿脱落有关，缺乏有力的流行病学证据。针对这一问题，哈佛大学公共卫生学院Mingyang Song博士及其研究组进行了相关研究，并于近日发表在Gut杂志上，研究结果表明牙龈疾病与食管癌、胃癌的发病显著相关。

　　研究人员分析了98459名女性、49685名男性的牙龈疾病史和牙齿脱落情况与食道和胃癌风险的关系。在长达22-28年的随访中，研究者共记录了199例食管癌和238例胃癌。

　　使用Cox风险模型分析发现，有牙龈疾病的人患食管癌的风险增加43%（HR 1.43；95%Cl 1.05-1.96），患胃癌的风险增加52%（HR 1.52；95%Cl 1.13-2.04）。与没有牙齿脱落的人相比，牙齿脱落2颗及以上的人患食管癌（HR 1.42；95%Cl 1.00-2.03）、胃癌（HR 1.33；95%Cl 0.95-1.86）的风险也有所增加。

　　进一步分析显示，与无牙龈疾病和无牙齿脱落的人相比，在有牙龈疾病的个体中，无牙齿脱落和牙齿脱落1颗及以上的人，两者患食管癌的风险均增加59%（分别为HR 1.59；95%Cl 1.04-2.41和HR 1.59；95%Cl 1.04-2.44）。

　　同样，与无牙龈疾病和无牙齿脱落的人相比，在有牙龈疾病的个体中，无牙齿脱落和牙齿脱落1颗及以上的人，两者患胃癌的风险分别增加50%（HR 1.50；95%Cl 1.01-2.23）和68%（HR 1.68；95%Cl 1.13-2.50）。

　　综合上述结果可知，牙龈疾病、牙齿脱落等与食管癌、胃癌风险增加明显相关。研究者推测，增加的癌症风险可能与牙龈疾病、牙齿脱落导致的口腔微生物变化有关。

　　小编在此提醒大家，好好刷牙，不仅能够保护牙龈健康，还能预防食管癌、胃癌的发生。

　　参考文献：

　　[1] Minneci PC， Hade EM， Lawrence AE， et al. Association of Nonoperative Management Using Antibiotic Therapy vs Laparoscopic Appendectomy With Treatment Success and Disability Days in Children With Uncomplicated Appendicitis. JAMA. Published online July 27， 2020. doi：10.1001/jama.2020.10888.

　　[2] HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT)： an international randomised， double-blind， placebo-controlled trial. Lancet. 2020; 395(10241)： 1927-1936. doi： 10.1016/S0140-6736(20)30848-5.